岳塘融媒12月22日讯（记者 郭奕含）“之前因为糖尿病需要长期吃药，通过医保政策宣传知晓了符合标准可以申请门特待遇，申请后在医院和药店开药时直接刷脸就能按门诊慢特病政策进行结算，大大减轻了我们的负担。”长期需要购药的市民王女士真切体会到了门诊慢特病政策带来的便捷与实惠。她的获得感，正是岳塘区持续深化医疗保障制度改革、不断织密扎牢医疗保障网的一个生动缩影。

“十四五”以来，岳塘区医疗保障局聚焦群众急难愁盼，推动体系建设从“广覆盖”向“高质量”跨越，一项项惠民政策落地生根，一笔笔医保基金精准滴灌，为广大群众筑起了一道坚实可靠的健康防线，奋力书写岳塘医保惠民生动答卷，荣获2023年度省级医保管理服务真抓实干督查激励单位、2023、2024连续两年获评全省城乡居民医保参保缴费先进单位、全省医保宣传先进单位等荣誉。

体系协同发力 兜牢民生底线

对于东坪街道联合村的重度残疾人陈先生而言，这道防线在他最需要的时候发挥了至关重要的作用。此前，他因住院治疗产生医疗总费用10.23万元，通过“基本医保+医疗救助”双重制度的无缝衔接与协同保障，陈先生最终个人现金支付仅为1.44万元，实际负担比例减轻86%，有效防范了因病致贫返贫的风险。

陈先生的案例并非孤例。岳塘区持续完善待遇保障体系，职工和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在70%和60%左右。待遇政策不断优化，居民门诊慢特病病种扩大至47个，“双通道”管理药品目录落地执行，由原来的48种药品增加到268种国家谈判药品实现在定点医院和药店“双通道”报销；职工医保普通门诊统筹政策全面实施，累计惠及14.55万人次。将辅助生殖部分医疗费用纳入医保报销，积极回应群众生育保障需求。医疗救助精准高效，创新“免申即享”机制，“十四五”以来累计资助参保3.29万人次，资助金额825万余元，确保应保尽保、应救尽救。

改革驱动创新 提升保障质效

坚实的保障背后，是持续深化医疗保障改革的强劲动力。岳塘区在关键领域改革创新，不断提升基金使用效率和保障效益。

基金是医保制度的“蓄水池”。岳塘区医保基金运行安全平稳可持续，总体呈现“收入稳健、支出合理、略有结余”的良好态势。2020年至2025年11月，居民医保基金累计支出超10.46亿元，年均增长率达10.04%；职工医保基金累计支出超2.47亿元，年均增长率达15.99%。截至2025年11月，我区累计结余职工医保统筹基金9327万元，可支撑23个月。累计结余居民医保统筹基金37787万元，可支撑13个月。

在住院费用支付方面，全区所有具备住院服务的定点医疗机构已全面实施DRG（疾病诊断相关分组）实际付费。据统计，2025年1月至11月期间，与以往按项目付费模式相比，DRG付费方式累计减少医保基金支出1600余万元，有效提高了医疗资源使用效率，促进了医疗机构精细化管理和成本控制。

在基层医疗服务层面，门诊统筹改革实现创新突破。通过系统整合基本医疗保险与基本公共卫生服务资源，并着力强化家庭医生签约服务，签约居民在基层医疗机构发生普通门诊费用不设起付线，政策范围内报销比例达到70%，部分特定服务项目报销比例更提高至90%，同时免除诊查费。这一系列优惠措施，有力引导了居民常见病、多发病首选基层就医，推动了分级诊疗格局的形成。

长期护理保险国家试点工作成效显著，为长期处于重度失能状态的患者提供了稳定制度保障，截至当前已累计减轻相关患者家庭经济负担159.07万元，有效缓解了“一人失能、全家失衡”的社会性难题。同时，药品集中带量采购工作已步入常态化、制度化轨道，通过以量换价，中选药品价格平均降幅超过50%，大幅降低了群众的药品费用负担，让改革红利更广泛、更直接地惠及参保群众。

监管服务并重 守护百姓“救命钱”

基金安全是医疗保障的生命线。岳塘区医保局以严的标准，严的举措持续强化基金监管，切实保障医保基金安全有序高效运行。监管制度体系不断完善，引入第三方大数据分析和智能监控系统，实现对异常医疗行为的精准识别和科学处置。强化部门协同，与公安、卫健、市场监督管理等部门建立联合执法机制，形成监管强大合力，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，严肃处理基金使用中的违规违法行为。2020年以来，累计检查违规违法医药机构四百余家，追回违规医保基金一千万余元。

在严监管的同时，医保服务便捷度持续提升。“在老家办的备案，在外地住院出院时直接刷医保卡结算，再也不用自己先垫一大笔钱、回来再跑报销了。”刚从省外就医回来的张先生感叹道。岳塘区自2021年起着力打造“15分钟医保服务圈”，将异地就医备案等高频事项下沉基层办理。全面推行“综合柜员制”“全市通办”“跨省通办”，线上线下服务渠道畅通，群众满意度保持在95%以上。信息化建设提速，医保电子凭证广泛应用，结算进入“刷脸”时代，跨省异地就医直接结算范围不断扩大，群众就医报销更加省心、省时、省力。

从便捷的“刷脸”结算，到医疗救助减轻困难家庭负担，再到顺畅的异地就医体验，岳塘区多层次医疗保障体系正以精准的保障、高效的服务和有力的监管，托举起群众稳稳的获得感、幸福感、安全感。

作者：郭奕含

责编：陶妞

来源：岳塘新闻网

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